太平洋健康险董事长马欣:以首创精神追赶发展大势——健康险领域的思考与实践

　　引言：人民健康需要全社会共同关注，专业健康险公司是重要创新力量之一。如何实现服务人民健康的使命？近年来，太平洋健康险有颇多创新举措。2022年，推出20年保证续保“蓝医保”长期住院医疗险。在刚刚过去的第七届进博会上，“蓝医保”再次升级，**不限疾病**放开外购药械；**覆盖线上线下门急诊责任，打通12家公立医院“医保 商保”理赔直付。在企业用户端首推“医赔通”，成为每位员工的就医帮手、理赔助手。2024年10月，太平洋健康险与华西医院联合研发的“肺结节保障式全程管理数字化疗法项目”顺利通过专家论证，这是****医疗级别的带病人群保障医疗方案。这一系列带有**特点的动作，持续成为行业热点。

　　**金融工作会议指出，要做好科技金融、绿色金融、普惠金融、养老金融、数字金融“五篇大文章”，为保险业支持经济社会高质量发展指明了方向。保险业要充分发挥经济减震器和社会稳定器功能，在服务**式现代化中发挥好行业价值和社会责任，积极践行保险的政治性、人民性。

　　商保发展大势已成

　　从**战略看，“健康**”正在深入推进，党的二十大报告明确提出“要保障和改善民生，健全可持续的多层次社会保障体系，积极发展商业医疗险”。“十四五”全民医疗保障规划鼓励保险公司开发与基本医保相衔接的商业健康险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。

　　从行业政策看，今年9月，**院发布保险业新“国十条”，明确提出一系列具体要求，“要扩大健康保险覆盖面，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围”，“推动商业健康保险与健康管理深度融合”，“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互”，“鼓励面向老年人、慢病患者等群体提供保险产品”。地方政府也愈加关注商业健康险对生物医药产业创新发展的积极作用，北京、上海、广州等多地已有相关政策出台。

　　从医保改革看，**医保主管部门深入推进医保支付方式改革，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确2022到2024年将**完成DRG/DIP付费方式改革任务。随着医保支付改革的深入，商业健康险在多层次医疗支付体系中的作用将进一步凸显，特别是满足多元化医疗需求的**医疗、特需医疗有望迎来新机会。

　　从医疗行业看，医院更加关注医保与商保的协同发力，我们合作的华西、瑞金等头部三甲医院的院方领导正在主动推进或亲自参与商保支付创新，特别是在细分病种领域，开发带病人群的保障式医疗解决方案，提升患者生存质量，**患者医疗费用负担，促进商保与医疗的结合。

　　从数据要素看，经过四年酝酿和建设，近期医保信息平台与商保信息平台成功实现了“总对总”对接及信息共享。保险公司已能通过该平台进行核保、核赔的数据调用，以及快赔所需的客户就诊信息调用，未来还将实现定价数据的分析支持，支撑更多差异化的产品创新，商业健康险将迎来新的发展机遇。

　　从健康险市场看，2024年1-9月，商业健康险保费收入为8,226亿元，按月平均保费预测，健康险市场或将**突破万亿大关。行业已经渡过了重疾险的发展波动期。随着筹资能力的持续攀升，商业健康险在医疗支付中的话语权将会显著提升。

　　我们越来越清晰地看到，社会各界的协同发力，集聚成新驱动因素，商业健康险发展大势已经形成。作为从业者，我们应该庆幸，能够身处这样一个行业新周期的起点。作为专业健康险公司，如何追赶行业发展大势？近年来，我们已经有了一些实践。

　　民生痛点就是创新发力点

　　老龄化社会对商保提出新要求。从卫生经济学看，我国人口老龄化进程加剧，对经济和社会发展提出新的挑战。过去十年，**卫生总费用持续增长，从2013年的3.2万亿上升至2023年的9.1万亿，复合增速达11.1%。学术界普遍认为，65岁及以上老年人群的人均医疗费用是65岁以下人口的2.7-4.8倍。当前商业健康险**投保年龄上限通常设定在55-60岁，能够覆盖高龄客群的产品仍然匮乏。老龄人口医疗花费大，却没有商业健康险可买，就是民生痛点。为积极适应老龄化社会的发展要求，太平洋健康险与太保寿险合作，推出中老年人群专属的医疗险“家安芯”，将**投保年龄突破至72周岁。经过一年多的实践，已成为老年客户的兜底产品。

　　医疗自费是商保突破的方向。2023年，用于老百姓看病就医的直接医疗费用总支出5.7万亿，其中个人自付比例44%，达到2.5万亿。从多层次医疗保障体系建设、有效减轻百姓自费负担方面判断，商保仅存量就是一个万亿级的市场。门急诊自费比例高、住院自费**金额大、医改后院外自费购药增长快是亟待解决的三大痛点。2022年我们推出保证续保20年的“蓝医保”，上市至今，受到年轻家庭客群欢迎，用户平均年龄27岁，累计为两百万用户提供医疗保障。短短两年内，经历了两次大的迭代升级，以及几十次的优化。在刚刚过去的进博会上，“蓝医保”迎来了第三次重磅升级，新增线上线下门急诊，成为行业首款不限疾病**放开外购药械的长期医疗险，在服务方面，还**打通12家公立医院“医保 商保”理赔直付，全力**用户医疗自费负担。

　　带病人群商保覆盖缺失。带病人群总量庞大，根据流行病学统计，**肺结节患病人群预计已超3亿人，每年新增肺癌患者超百万；超过50%女性存在乳腺异常，每年新增乳腺癌患者超30万人。此前，此类人群的商业健康险主要由企业职工补充医疗保险、“惠民保”等覆盖，真正受益的人数较少。四年前我们开始试点，针对乳腺疾病人群推出定制产品“粉红系列”，通过“保险保障 健康干预”保障女性健康。近期，我们与华西医院联合打造行业**的“肺结节保障式全程管理数字化疗法”，以“两升两降”为目标，即提升早期肺癌诊断率、提升生存率与生活质量、**过度诊疗率、**死亡率与经济负担。该项目将人工智能、数字技术与医学深度融合，构建AI智慧医生模型与保障体系，为肺结节患者提供全疾病周期的疾病干预与精准保险保障，切实推动商业健康险向“带病体”人群延伸，实现从“保健康人”到“保人健康”的转变。

　　筹资能力的强弱是商业健康险在多层次医疗保障体系中话语权大小的根本，我们只有紧盯民生需求，以专业创造价值，才能真正增强商业健康险的筹资能力。作为专业的健康险公司，要更积极地发挥**精神，逐一破解民生痛点，满足人民群众日益增长的健康保障需求。

　　服务增量就是风险减量

　　守护用户健康就是健康险的商业模式。从**经验看，健康险是个高赔付率险种，保险用户的健康生存与控制赔付率正相关。健康促进、医疗服务的作用显而易见，只有把服务生态和内容做实做优，才能守护用户健康，用户健康生存时间越久，健康险经营效益越好，全社会的健康风险越低。为社会创造价值，专业健康险公司才能实现可持续发展。

　　健康险经营要做实服务的密度和深度。从2019年《健康保险管理办法》，到近期保险业新“国十条”，“健康保险与健康管理的深度融合”始终是行业高质量发展的代名词。 如何管控用户疾病风险，早预防、早发现、早**？如何让用户患病后不焦虑、不过度**、不复发？健康险不仅是财务补偿，更应包括健康服务的内涵。我们往往使用保险密度、保险深度来衡量保险行业的发展，而健康险经营更要追求服务的密度和深度。什么是“服务的密度和深度”？衡量的标准应该是健康服务用户占保险客户的比重以及健康服务成本占健康保险收入的比重。

　　服务工具是解决客户服务需求的必要条件。对于广大人民群众来说，看病难、看病贵是普遍面临的问题；面对健康险理赔，用户更加需要专业支持。如何用一个工具来满足千百万个体用户的需求？我们刚刚发布了业内**医疗和理赔一体化工具“医赔通”，以家庭医生为基石，串联起就医和理赔的全流程，解决“好医、好药、好服务”的用户诉求，让更多用户享受优选医疗网络的便利。截至目前，太平洋健康险在**内地的直付医疗机构已突破1,200家，步入行业**梯队。“医赔通”既是就医帮手，帮助重构用户就医行为，同时也是理赔助手，把理赔的繁琐从用户端转移到保险公司。一个“医赔通”工具，切实有效解决了无数用户需求。

　　健康服务要围绕用户全生命周期。从呱呱坠地到有尊严地老去，人在不同生命阶段对健康医疗服务的需求是不断变化的。专业健康险公司要持续强化与医院、健康服务机构等各方的深度融合，通过自建与合作，形成用户全生命周期的解决方案。太平洋健康险依托集团优势，已初步构建线上线下相结合的体检、医疗、药品、护工、康复等服务生态。“太医管家”成为线上医疗服务入口；“源申康复”致力于提供高品质康复服务；“百岁居”提供老年人居家安全照护；推出“青青成长”，以运动为切入点，针对青少年成长**中的生理、心理等痛点，提供**、系统的测评、训练和康复服务，守护青少年健康。

　　健康险的专业化经营，是一项长期任务，需要耐心和坚持。追赶行业发展大势，不辜负社会各界的殷切期望，需要**精神去探索与实干。在实践中，要聚焦民生痛点，持续丰富产品和渠道，用商保筹资实现用户财务风险转移；要做实健康医疗服务，用服务增量实现用户健康风险减量。这才是健康险公司的“长期主义”。